叙州区2018年居民基本医疗保险实施方案

叙州区2018年居民基本医疗保险实施方案

住院统筹基金,用于参合居民住院补偿、定额补偿等。

一、各级定点医疗机构起伏线和补偿比例

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二、下列残疾人医疗康复项目纳入基本医疗保险报销范围,报销管理办法按国家、省、市相关文件执行:

1、以治疗性康复为目的的运动疗法;

2、偏瘫肢体综合训练;

3、脑瘫肢体综合训练;

4、截瘫肢体综合训练;

5、作业疗法;

6、认知知觉功能训练;

7、言语训练;

8、吞咽功能障碍训练;

9、日常生活能力评审。

三、参保居民住院使用基本医疗保险乙类药品、特殊医用材料的,按下列规定执行:

1、乙类药品费用的90%纳入住院报销范围再按相应报销比例报销;

2、符合《宜宾市居民医保一次性医用材料限价目录》单价在200元(不含)以上的医用材料,费用的80%纳入住院报销范围再按相应报销比例报销。

四、参保居民因病情需要输血(含成份血)治疗的,按物价部门规定医院供患者使用的价格计算,费用的50%纳入住院报销范围再按相应报销比例报销。

五、未取得国家批准文号的中药配方颗粒(由单味中药浓缩提炼而成)不予报销。

六、同一住院参保居民一天使用的中医非药物疗法诊疗项目,居民医保基金支付不超过3项,同一项目一天不超过2次。

七、参保居民在市内定点医疗机构住院期间,因病情需要和所住定点医疗机构条件有限,需到其他定点医疗机构检查的项目,属居民医保费用支付范围的,检查费用的60%纳入所住定点医疗机构住院报销范围再按相应报销比例报销。

病理剖宫产(指重症妊高症,子痫或并发DIC,妊娠合并肾功衰,妊娠合并Ⅲ级心功以上心脏病,羊水栓塞,中央型前置胎盘,失血性休克等),符合居民医保报销范围内费用按参保居民住院报销,不再享受限额补助。九、参保居民转诊转院,按照下列规定执行:

1、按照国务院“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求,分级诊疗,逐级转诊。

2、在市内转诊转院的,应在办结转诊转院手续之日起3日内到转入医院办理入院手续。

3、由下级定点医疗机构逐级转上级定点医疗机构的,住院报销起付线实行补差;由上级定点医疗机构转下级定点医疗机构的,起付线按照所住最高级别定点医疗机构收取1次,转诊至的下级定点医疗机构住院报销不收起付线。

十、参保居民住院床位费按日限额纳入报销范围。具体标准为:二级定点医疗机构13元。

十一、儿童白血病、儿童先心病继续按川卫发〔2012〕414号和川民发〔2012〕91号文件执行。

十二、参保居民在参保地二级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医疗费,一个保险年度内限额为70元,家庭成员可以共用,结余可跨年度结转使用,但有下列情形的除外:

1、未连续参保缴费的;

2、医保关系转出市外的;

3、死亡的。

十三、参保居民在一个保险年度内中途参保缴纳的,不享受当年普通门诊医疗费。

十四、参保居民因下列疾病在市内二级及以上定点医疗机构门诊治疗产生的医疗费用,视同住院报销,按首次就诊定点医疗机构级别一年收取一次起付线:

1、慢性肾功能衰竭透析;

2、器官移植术后抗免疫排斥检查及药物治疗;

3、血友病;

4、地中海贫血病;

5、系统性红斑狼疮。

十五、参保居民在本市或市外参加居民医疗保险(含新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险)、职工医疗保险的,医疗保险待遇期有重复的,不重复享受医疗保险待遇。

十六、参保居民因意外伤害住院报销,需提供意外伤害证明(见附件3)。

十七、参保居民在非定点的医疗机构住院发生的医疗费用自付(危重病人抢救除外),不予报销。

十八、参保居民出院因病后续治疗需带药的,带药范围限定为与本次住院治疗疾病相关,实行下列限量管理:

1、急性病不得超过3天剂量;

2、其他疾病一般不得超过7天剂量。

十九、参保居民因病情需要未能在当年12月31日前出院的,其医疗费用应结算在当年12月31日,以后发生的费用记入次年。参保居民个人只支付一次起付线。

二十、每个参保居民在一个保险年度内,除大病保险赔付外,其余报销费用的总和最高限额标准为13万元。

二十一、居民诊疗服务项目不予报销范围包括:违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、交通事故等。